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EXPEDIENTE CLINICO Y HOJA DE ENFERMERÍA.

EXPEDIENTE CLINICO Y HOJA DE ENFERMERÍA.

Expediente tradicional del PTE.

El expediente suele incluir:
Hoja de ingreso.
Hoja frontal.
Hoja de órdenes médicas.
Hoja de historia clínica.
Notas de las enfermeras.
Otros informes.


Hoja de ingreso.
Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.
Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.
Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.
La hoja de ingreso suele incluir:
Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.
Domicilio.
Fecha y hora de ingreso.
Fecha de nacimiento.
Nombre del médico.
Sexo y estado civil.
Familiares mas cercanos.
Ocupacion y empleo.
Diagnostico.
Ingreso o visitas anteriores.

Hoja frontal.
Se encuentra al frente.
Suelen colocarse alergias.
Registrar la alta del PTE que la completa el medico.

Hoja de órdenes médicas.
Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE.
Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.
Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
Hoja de historia.
Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE.
Esta hoja es llenada por el médico.
Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.
Notas de la enfermera.
Sirven para proporcionar la siguiente información:
Medidas terapéuticas que han llevado acabo diversos miembros del grupo de salud.
Medidas ordenadas por el medico y que a realizado el personal de enfermería.
Medidas de enfermería no ordenadas por el médico, pero que la enfermera realiza para satisfacer necesidades especificas de un PTE.



4.- observaciones de la conducta del PTE y otras que se consideren importantes para su salud generales.

5.- Respuestas especificas del PTE a la terapéutica y los cuidados.



EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO A PROBLEMAS. (EMOP)

Es un método sencillo para documentar el enfoque
orientado a problemas en los cuidados del paciente.


COMPONENTES DEL EMOP.
Se compone de cuatro partes:
1.- Datos básicos.
2.- Lista de problemas.
3.- Planes o indicaciones iniciales.
4.- Notas sobre el progreso.

BASE DE DATOS.
Incluye la información necesaria para el desarrollo de un plan completo de cuidados para el enfermo.
Suelen ser instrucciones especificas sobre la información que debe reunirse; como los cuestionarios.


Los datos básicos suelen incluir:

Información sobre la molestia principal del pte
Descripción del estado de salud actual y revisión física.
Antecedentes médicos y familiares del pte.
Perfil del enfermo.
Datos el examen físico inicial.
Datos básicos de laboratorio.
Historia de enfermería.


LISTA DE PROBLEMAS:
Se define como problema cualquier cosa para la que el paciente requiera ayuda .

Los problemas se identifican por los datos básicos reunidos sobre el paciente y se anotan en orden de prioridad; cada uno lleva la fecha y se le asigna un número y los que se resuelven se identifican con la fecha en que se resolvieron.
El problema puede ser un DX, síntoma o hallazgo, se incluyen problemas físicos, psicosociales, económicos y demográficos (tabaquismo o alimentación excesiva)


LOS PROBLEMAS SE CLASIFICAN EN:

ACTIVOS.
Que son los que el pte. presenta en el momento.

INACTIVOS.
Son los que ha tenido con anterioridad.


PLANES U ORDENES INICIALES.
Los planes iniciales para los cuidados del pte. se establecen en relación con cada problema de la lista activa, se enumeran para corresponder con los problemas.

El plan para cada problema contiene tres partes:
-Medidas diagnósticas.
-Medidas terapéuticas.
-Plan para la educación del pte.

Este sistema permite que la enfermera comprenda con mayor facilidad las razones que apoyan al DX médico y regímenes terapéuticos para el pte. y sus órdenes para medicamentos y tratamientos.


NOTAS DE PROGRESO.
Forma parte del expediente, proporcionan un
registro del pte. hacia la resolución de sus
problemas

En consecuencia todas las anotaciones hechas por el médico, la enfermera, laboratorio, radiólogos, el registro de la intervención quirúrgica y otras medidas diagnósticas y terapéuticas forman parte de las notas del progreso.
El registro total de progreso esta formado por tres partes:
*Notas narrativas: son las anotaciones hechas por el médico, la enfermera y otros miembros del grupo de salud relacionadas con los problemas del pte., tiene anotación subjetiva (signos-síntomas), anotación objetiva(ver, escuchar, sentir) y valoración (interpretaciones y conclusiones).
.

*Resumen del alta: el médico acargo del paciente suele escribir el resumen del alta cuando éste deja la Institución.
GUÍAS PARA EL REGISTRO
Precisión
La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, nunca antes.
Las observaciones deben ser especificas y precisas.
Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra “error”y quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la palabra correcta.
En los encabezados de las hojas suelen imprimirlos y ponerlos, en ellos llevan nombre del paciente, fecha de ingreso, unidad de enfermeria, numero de la unidad de la institucion, y nombre del medico a cargo del enfermo.

1 comentario:

YOLANDA GUERRERO dijo...

gracias me sirvió mucho la informacion

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